Lesions de lligament creuat anterior

El lligament creuat anterior és un dels principals lligaments del genoll, conjuntament amb el creuat posterior, el col·lateral medial i el col·lateral lateral. La seva funció principal és la de donar estabilitat a l’articulació.

Com es produeixen les lesions del lligament creuat anterior?

Les lesions de lligament creuat anterior solen estar relacionades a la pràctica esportiva, fonamentalment amb aquells esports de pivotatge com poden ser el futbol, el bàsquet, l’esquí, el rugby, etc.

Els pacients que tenen un trencament pronunciat de lligament creuat anterior passen per una etapa inicial de dolor i inflamació, els quals disminueixen passades les primeres setmanes. Després d’aquestes primeres setmanes apareixen els símptomes de “fallada” o inestabilitat articular al realitzar gestos de rotació durant el transcurs d’activitats de la vida diària.

En aquells pacients que manifesten símptomes d’inestabilitat articular en activitats quotidianes i/o en la pràctica esportiva, el tractament indicat per aquest tipus de lesions és el quirúrgic.

L’objectiu de la cirurgia serà reconstruir el lligament creuat anterior per aconseguir tornar-li l’estabilitat a l’articulació i d’aquesta manera prevenir el dany d’altres estructures (com el menisc o el cartílag) i la consegüent aparició d’artrosi.

La tècnica quirúrgica i els protocols de rehabilitació han anat evolucionant amb el pas dels anys. Avui en dia, els resultats funcionals de la reconstrucció artroscòpica del lligament creuat anterior són excel·lents en pràcticament totes les sèries publicades a la bibliografia mèdica.

Història clínica

Existeixen diferents maniobres clíniques per tal d’avaluar la funcionalitat del lligament creuat anterior, que conjuntament amb les radiografies i la ressonància magnètica permeten realitzar el diagnòstic d’aquest tipus de lesions.

Prueba pie de foto

El moment idoni per a realitzar la cirurgia de reconstrucció del lligament creuat anterior és quan l’articulació s’ha desinflamat i el pacient ha recuperat la mobilitat normal del genoll.

Tractament

La cirurgia del lligament creuat anterior ha evolucionat molt al llarg dels últims anys. Actualment, la tècnica més estesa és la tècnica anatòmica, en la qual es realitzen els túnnels ossis al fèmur i a la tíbia reproduint la zona d’inserció del lligament natiu. Una vegada realitzats els túnels ossis, es passa a la plàstia i es fixa amb la tensió adequada.

En aquells casos en els quals s’evidencia un trencament parcial (entre el 18% i el 25%) del lligament creuat anterior, es conserva la part indemne i es realitza una reconstrucció selectiva de la part malmesa del lligament.

Actualment, els tendons que s’utilitzen amb més freqüència com empelts, pel que fa a les reconstruccions del lligament creuat anterior, són els tendons isquiotibials i el tendó rotulià. Això és possible mitjançant la tècnica de “ós-tendó-ós”. Tots ells són autòlegs, és a dir, del mateix pacient. Els resultats publicats a la literatura per a aquestes dues tipologies d’empelts són comparables, sense diferències significatives entre un i altre.

La utilització dels isquiotibials o del tendó rotulià presenta avantatges i desavantatges en cadascun dels casos.

En el cas dels tendons isquiotibials, el principal avantatge és la menor morbilitat de la zona d’on s’obté l’empelt i la possibilitat d’aquests de regenerar-se. A més, és estèticament favorable, ja que la cicatriu és més petita (2 cm.) i es realitza a la part interna del genoll. El principal desavantatge és el temps d’integració del tendó a l’ós (entre les 10 i les 12 setmanes).

En el cas del tendó rotulià, el principal avantatge és posseir un fragment ossi en els seus extrems, això permet una velocitat d’integració més alta (entre les 4 i les 6 setmanes) de l’empelt dins del túnel ossi en comparació als isquiotibials. El principal desavantatge és el grau més elevat de dolor del genoll que pot aparèixer després de la cirurgia, i la cicatriu, ja que aquesta es realitza a la cara anterior i té una mida compresa entre els 5 i els 6 cm.

En conclusió, es decideix la utilització d’un empelt o altre segons l’edat, el morfotipus i l’activitat esportiva practica pel pacient.

Prueba pie de foto

Altres estructures tendinoses o al·loempelts no solen ser d’elecció en les cirurgies primàries, reservant-se aquest tipus de loempelt per a cirurgies de revisió o multiligamentàries.

Al seu torn, hi ha un grup de pacients amb un índex major de fracàs després d’una reconstrucció del lligament creuat anterior. Entre ells es troben: els pacients menors de 18 anys, els esportistes amb alta exigència rotacional, els pacients hiperlaxes, aquells amb un alt grau d’inestabilitat rotacional o en els casos de cirurgia de revisió.

En els pacients que presenten algunes de les característiques descrites anteriorment, i amb l’objectiu de reduir l’índex de fracàs després d’una reconstrucció de l’LCA, se sol associar una tenodesi anterolateral.

Rehabilitació

Les fases aproximades de la rehabilitació es poden dividir en sis blocs diferenciats, cadascun d’ells amb el seu propi període de temps.

FASE I (De 0 a 2 setmanes)

  • Control del dolor i de la inflamació i recuperar l’extensió completa del genoll.
  • Descàrrega completa amb crosses.
  • Fèrula de genoll en extensió de manera permanent.
  • Exercicis a realitzar: isomètrics de quàdriceps (elevació de la cama).

FASE II (De 2 a 4 setmanes)

  • Càrrega parcial progressiva segons tolerància, amb crosses i sense fèrula.
  • Exercicis a realitzar: isomètrics de quàdriceps (elevació de cames) i extensió del genoll, que haurà d’arribar a ser la mateixa que la del genoll col·lateral.
  • No s’hauran de realitzar exercicis isquiotibials ni exercicis de cadena oberta.

FASE III (Des de la setmana 5 fins a aconseguir els objectius de la fase)

  • Caminar correctament, sense coixesa, i podent-se sostenir en peus sobre la cama intervinguda.
  • Fi de l’ús de les crosses.
  • Recuperar la flexió completa evitant les flexions forçades.
  • Exercicis a realitzar: isomètrics de quàdriceps i en cadena tancada (premsa i esquats) fins a 70 graus de flexió, exercicis de balaceig i de propiocepció i estiraments musculars. No realitzar exercicis de cadena oberta.

FASE IV (Des de l’acompliment dels objectius de la fase III fins a les setmanes 12-16)

  • Realitzar exercicis suaus i de baix impacte sense dolor.
  • Exercicis a realitzar: Exercicis de quàdriceps de cadena tancada i de cadena oberta, iniciació als exercicis d’isquiotibials, exercicis de balanceig i de propiocepció i exercicis d’impacte controlats.

FASE V (Des de l’acompliment dels objectius de la fase IV fins a la setmana 24-40)

  • Aconseguir un bon control neuromuscular en exercicis esportius específics de baix impacte.
  • Exercicis a realitzar: exercicis esportius de baix impacte, exercicis pliomètrics, córrer distàncies  curtes i de manera progressiva, continuar l’enfortiment de quàdriceps i isquiotibials i enfortiment de maluc i tronc.

FASE VI (Retorn a qualsevol activitat esportiva)

El retorn a l’activitat esportiva ha de ser progressiu, el pacient haurà de simular i exercitar de forma controlada totes les situacions que puguin succeir durant la pràctica esportiva. Excepte en els casos d’esportistes d’elit, que requereixen una incorporació ràpida a l’esport, en aquells casos on la pràctica esportiva és del tipus recreacional s’aconsella evitar l’activitat de pivotatge i de contacte fins als 8-10 mesos després de la cirurgia.

Cirurgia de revisió

La cirurgia de revisió es realitza en aquells pacients que tenien una plàstia prèvia del lligament creuat anterior i aquesta s’ha trencat. Entre les causes més freqüents de trencament d’una plàstia es troben la mala col·locació dels túnels ossis al fèmur i/o a la tíbia, un gest d’entorsis, l’aparició d’infeccions, etc.

Per programar una revisió del lligament creuat anterior es realitzarà una exploració física, una ressonància magnètica i una tomografía computada 3D. Aquesta última prova és la que permetrà prendre la decisió del nombre de cirurgies necessàries (entre 1 i 2) per a la nova reconstrucció del lligament creuat anterior.

Pel que fa als empelts emprats per aquest tipus de cirurgies, es pot utilitzar un tendó del mateix pacient (autoempelt) o un provinent del banc de teixits (al·loempelt).