Lesiones de ligamento cruzado anterior

 

El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los principales ligamentos de la rodilla, junto con el cruzado posterior, el colateral medial y el colateral lateral. Su función principal es la de brindar estabilidad a la articulación.

¿Cómo se producen las lesiones del ligamento cruzado anterior?

Las lesiones del ligamento cruzado anterior suelen estar relacionadas a la práctica deportiva, fundamentalmente con aquellos deportes de pivotaje, como pueden ser el fútbol, básquet, esquí, rugby, etc.

Los pacientes que tienen una rotura aguda del ligamento cruzado anterior pasan por una etapa inicial de dolor e inflamación, los cuales disminuyen tras las primeras semanas. Tras esas primeras semanas aparecen los síntomas de “fallo” o inestabilidad articular al realizar gestos de rotación durante actividades de la vida diaria.

En aquellos pacientes que manifiestan síntomas de inestabilidad articular en las actividades de la vida diaria y/o en la práctica deportiva, el tratamiento indicado para este tipo de lesiones es el quirúrgico.

El objetivo de la cirugía será reconstruir el LCA para devolver la estabilidad a la articulación y de esta forma prevenir el daño de otras estructuras (como los meniscos o el cartílago) y la consecuente aparición de artrosis.

La técnica quirúrgica y los protocolos de rehabilitación han ido evolucionando con el paso de los años. A día de hoy los resultados funcionales de la reconstrucción artroscópica del LCA son excelentes en prácticamente todas las series publicadas en la bibliografía médica.

Historia clínica

Existen diferentes maniobras clínicas para evaluar la funcionabilidad del ligamento cruzado anterior, que en conjunto con las radiografías y la resonancia magnética permiten realizar el diagnóstico de este tipo de lesiones.

Prueba pie de foto

El momento idóneo para realizar la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior es cuando la articulación se ha desinflamado y el paciente ha recuperado la movilidad normal de la rodilla.

Tratamiento

La cirugía del ligamento cruzado anterior ha evolucionado mucho en los últimos años. En la actualidad, la técnica más extendida es la llamada “técnica anatómica”, en la cual se realizan los túneles óseos en fémur y tibia reproduciendo la zona de inserción del ligamento nativo. Una vez realizados los túneles se pasa a la plastia y se fija con la tensión adecuada.

En aquellos casos donde se evidencia una rotura parcial del ligamento cruzado anterior (entre el 18% y el 25%), se conserva la parte indemne y se realiza una reconstrucción selectiva de la parte dañada del ligamento.

En la actualidad, los tendones que se utilizan con mayor frecuencia como injertos en las recontrucciones de este ligamento son los tendones isquiotibiales y el tendón rotuliano mediante la técnica de “hueso-tendón-hueso”. Todos ellos son autólogos, es decir, del mismo paciente. Los resultados publicados en la literatura para estos dos tipos de injertos son comparables, sin diferencias significativas entre uno y otro.

La utilización de los isquiotibiales o el tendón rotuliano presenta ventajas y desventajas en cada uno de los casos.

En el caso de los tendones isquiotibiales, la principal ventaja es la menor morbilidad de la zona de donde se obtiene el injerto y la posibilidad de estos de regenerarse. Además, es estéticamente favorable, ya que la cicatriz es menor (2 cm) y se realiza en la parte interna de la rodilla. La principal desventaja es el tiempo de integración del tendón al hueso (10-12 semanas).

En el caso del tendón rotuliano, la mayor ventaja es la de poseer un fragmento óseo en sus extremos, lo que permite una velocidad de integración mayor (entre las 4 y las 6 semanas) del injerto dentro del túnel óseo con respecto a los isquiotibiales. La principal desventaja es el mayor índice de dolor de la rodilla, que puede aparecer tras la cirugía, y la cicatriz, ya que ésta se realiza en la cara anterior y mide entre 5 y 6 cm.

En conclusión, se decide la utilización de uno u otro injerto según la edad, el morfotipo y la actividad deportiva practicada por el paciente.

Prueba pie de foto

Otras estructuras tendinosas o los aloinjertos no suelen ser de elección en las cirugías primarias, reservándose este tipo de injerto para cirugías de revisión o multiligamentarias.

Rehabilitación

Las fases aproximadas de la rehabilitación se pueden dividir en seis bloques diferenciados, cada uno de ellos con su propio periodo de tiempo.

FASE I (De 0 a 2 semanas)

• Control del dolor e inflamación y recuperar la extensión completa de la rodilla.
• Descarga completa con muletas.
• Férula de rodilla en extensión de manera permanente.
• Ejercicios a realizar: isométricos de cuádriceps (elevación de pierna).

FASE II (De 2 a 4 semanas)

• Carga parcial progresiva según tolerancia, con muletas y sin férula.
• Ejercicios a realizar: isométricos de cuádriceps (elevación de piernas) y extensión de la rodilla, que debe llegar a ser la misma que la rodilla contralateral.
• No se deberán realizar ejercicios de isquiotibiales ni ejercicios de cadena abierta.

FASE III (Desde la semana 5 hasta lograr los objetivos de la fase)

• Deambular correctamente, sin cojera, y poder sostenerse de pie sobre la pierna intervenida.
• Fin del uso de muletas.
• Recuperar flexión completa evitando las flexiones forzadas.
• Ejercicios a realizar: isométricos de cuádriceps y en cadena cerrada (prensa y sentadillas) hasta 70º de flexión, ejercicios de balanceo y de propiocepción y estiramientos musculares. No realizar ejercicios de cadena abierta.

FASE IV (Desde el cumplimiento de los objetivos de la fase III hasta las semanas 12-16)

• Realizar ejercicios livianos y de bajo impacto sin dolor.
• Ejercicios a realizar: Ejercicios de cuádriceps de cadena cerrada y de cadena abierta, iniciación a los ejercicios de isquiotibiales, ejercicios de balanceo y de propiocepción y ejercicios de impacto controlados.

FASE V (Desde el cumplimiento de los objetivos de la fase IV hasta la semana 24-40)

• Lograr buen control neuromuscular en ejercicios deportivos específicos de bajo impacto.
• Ejercicios a realizar: ejercicios deportivos de bajo impacto, ejercicios pliométricos, correr distancias cortas y de forma progresiva, continuar el fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales y fortalecimiento de cadera y tronco.

FASE VI (Regreso a cualquier actividad deportiva)

El regreso a la actividad deportiva debe ser progresivo, debiendo el paciente simular y ejercitar de manera controlada todas las situaciones que pueden suceder durante la practica deportiva. Salvo en los casos de deportistas de élite, que requieren una incorporación precoz al deporte, en aquellos casos donde la práctica deportiva es de tipo recreacional se aconseja evitar la actividad de pivotaje y de contacto hasta los 8-10 meses después de la cirugía.

Cirugía de revisión

La cirugía de revisión se realiza en aquellos pacientes que tenían una plastia previa del ligamento cruzado anterior y ésta se ha roto. Entre las causas más frecuentes de rotura de una plastia se encuentran el error en el lugar de colocación de los túneles óseos en fémur y/o tibia, un nuevo gesto de entorsis, la aparición de infecciones, etc.

Para programar una revisión del ligamento cruzado anterior se realizará una exploración física, una resonancia magnética y una tomografía computada 3D. Esta última prueba es la que permitirá tomar la decisión del número de cirugías necesarias (entre 1 y 2) para la nueva reconstrucción del ligamento.

Con respecto a los injertos utilizados para este tipo de cirugías, se puede utilizar un tendón propio del paciente (autoinjerto) o uno proveniente del banco de tejidos (aloinjerto).